Focalyx QOL - Calidad de Vida - Evaluacion General

Por favor, responda a estas preguntas basadas en su función Urinaria y Sexual

Fecha

Fecha del Questionario

YYYY

Nombre y Apellidos

First Name

Last Name

Fecha de Nacimiento

YYYY

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Q1 - ¿Tienes Erecciones?

Espontaneas o con ayuda (medicamentos, inyecciones u implante)

Q2 - Tu mejor ereccion_Sin_MEDS

Q3 - SHIM_Sin_MEDS

Score del questionario SHIM sin ayuda de medicamentos

Q4 - ¿Está usando CIALIS, LEVITRA, VIAGRA, STENDRA, STAXIN?

Q5 - Tu mejor ereccion_Con_MEDS

Q6 - SHIM_Con_MEDS

Score SHIM con Medication

Q7 - ¿Tiene un implante de pene?

Q9 - Tu mejor ereccion_Con_MUSE o Injecciones

Q10 - ¿Ud usa dispositivo como el VACUUM?

VACUUM: Creas tu ereccion en el vacio con este dispositivo

Q11 - Tu mejor ereccion_Con_VACUUM

Q12 - Vuestra Ejaculacion esta

Q13 - ¿Tiene fuga de orina en el momento del clímax / orgasmo? - Climacturia

Q14 - ¿Con qué frecuencia se ha escapado la orina? -E1

Q15 - Cuál describe mejor su control urinario -E4

Q16 - ¿Cuántas pads o almohadillas o pañales por día usas habitualmente para controlar las fugas? -E5

Epic 5 - Si usas 3 o mas indica 3 en tu respuesta

Q17 - En general, ¿cuán grande ha sido un problema para su función urinaria para usted? - E12

Q18 - IPSS

Escala internacional de syntomas prostaticos

Q19 - IPSS_Calidad de vida