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Calidad de Vida - Evaluacion General
Por favor, responda a estas preguntas basadas en su función Urinaria y Sexual
durante las últimas 4 semanas ...
ENGLISH
Fecha
*
Fecha del Questionario
MM
DD
YYYY
Nombre y Apellidos
*
First Name
Last Name
Fecha de Nacimiento
*
MM
DD
YYYY
Email
*
Q1 - ¿Tienes Erecciones?
*
Espontaneas o con ayuda (medicamentos, inyecciones u implante)
Si
Q2 - Tu mejor ereccion_Sin_MEDS
*
No o muy pobre Ereccion (0-10%)
Tumescencia - no se puede penetrar (10-40%)
Ereccion, Aveces se puede penetrar (40-60%)
Ereccion, sufficiente para penetrar (60-80%)
Ereccion, full (80-100%)
Q3 - SHIM_Sin_MEDS
Score del questionario SHIM sin ayuda de medicamentos
Q4 - ¿Está usando CIALIS, LEVITRA, VIAGRA, STENDRA, STAXIN?
*
No
Viagra
CIalis
Stanxyn
Stendra
Levitra
Q5 - Tu mejor ereccion_Con_MEDS
No o muy pobre Ereccion (0-10%)
Tumescencia - no se puede penetrar (10-40%)
Ereccion, Aveces se puede penetrar (40-60%)
Ereccion, sufficiente para penetrar (60-80%)
Ereccion, full (80-100%)
Q6 - SHIM_Con_MEDS
Score SHIM con Medication
Q7 - ¿Tiene un implante de pene?
Si
Q9 - Tu mejor ereccion_Con_MUSE o Injecciones
No o muy pobre Ereccion (0-10%)
Tumescencia - no se puede penetrar (10-40%)
Ereccion, Aveces se puede penetrar (40-60%)
Ereccion, sufficiente para penetrar (60-80%)
Ereccion, full (80-100%)
Q10 - ¿Ud usa dispositivo como el VACUUM?
VACUUM: Creas tu ereccion en el vacio con este dispositivo
Si
Q11 - Tu mejor ereccion_Con_VACUUM
No o muy pobre Ereccion (0-10%)
Tumescencia - no se puede penetrar (10-40%)
Ereccion, Aveces se puede penetrar (40-60%)
Ereccion, sufficiente para penetrar (60-80%)
Ereccion, full (80-100%)
Q12 - Vuestra Ejaculacion esta
*
Normal
Disminuida
Ausente
Q13 - ¿Tiene fuga de orina en el momento del clímax / orgasmo? - Climacturia
*
Nunca o Rara vez
Ocacionalmente
Frequentemente
Q14 - ¿Con qué frecuencia se ha escapado la orina? -E1
*
Nunca o Rara Vez
Una vez a la semana
Mas de una vez a la semana
Una vez al dia
Mas de una vez al dia
Q15 - Cuál describe mejor su control urinario -E4
*
Control Total
Goteo Ocacional
Goteo Frecuente
No tengo control
Q16 - ¿Cuántas pads o almohadillas o pañales por día usas habitualmente para controlar las fugas? -E5
*
Epic 5 - Si usas 3 o mas indica 3 en tu respuesta
0
1
2
3
Q17 - En general, ¿cuán grande ha sido un problema para su función urinaria para usted? - E12
*
No es problema
Problema, muy pequeño o muy leve
Problema, pequeño o leve
Problema, Moderado
Problema, Grande
Q18 - IPSS
Escala internacional de syntomas prostaticos
Q19 - IPSS_Calidad de vida
Encantado
Muy Satisfecho
Satisfecho
Ambiguo o Mezclado
Insatisfecho
Infeliz
Terrible
ConducidoPor
*
Entrevista conducida por
Ultimo PSA
Fecha Ultimo PSA
Ultimo Testosterone
Fecha Ultimo Testosterone
Toma Dutasteride, Finasteride, Duodart
NO
SI
Toma inyecta Testosterona
No
Si
Deprivacion hormonal (Lupron, Zoladex, ETC)
no
Si
Thank you!