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EuroQol Group EQ-5D
EQ-5D-5L
Debajo de cada encabezamiento, marque la que
mejor describe
su salud HOY
.
SubID
*
Nombre
First Name
Last Name
Fecha de Nacimiento
Formato MM-DD-AAAA es decir mes-dia-año
MM
DD
YYYY
Email
*
MOVILIDAD
*
ESCOJA LA QUE MEJOR DESCRIBE SU SALUD HOY
1- No tengo problemas para caminar
2- Tengo problemas leves para caminar
3- Tengo problemas moderados para caminar
4- Tengo problemas graves para caminar
5- No puedo caminar
CUIDADO PERSONAL
*
ESCOJA LA QUE MEJOR DESCRIBE SU SALUD HOY
1- No tengo problemas para lavarme o vestirme solo/a
2- Tengo problemas leves para lavarme o vestirme solo/a
3- Tengo problemas moderados para lavarme o vestirme solo/a
4- Tengo problemas graves para lavarme o vestirme solo/a
5- No puedo lavarme o vestirme solo/a
ACTIVIDADES DE TODOS LOS DÍAS
*
(Ej.: trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades de ocio) - ESCOJA LA QUE MEJOR DESCRIBE SU SALUD HOY
1- No tengo problemas para realizar mis actividades de todos los días
2- Tengo problemas leves para realizar mis actividades de todos los días
3- Tengo problemas moderados para realizar mis actividades de todos los días
4- Tengo problemas graves para realizar mis actividades de todos los días
5- No puedo realizar mis actividades de todos los días
DOLOR / MALESTAR
*
ESCOJA LA QUE MEJOR DESCRIBE SU SALUD HOY
1- No tengo dolor ni malestar
2- Tengo dolor o malestar leve
3- Tengo dolor o malestar moderado
4- Tengo dolor o malestar intenso
5- Tengo dolor o malestar extremo
ANSIEDAD / DEPRESIÓN
*
ESCOJA LA QUE MEJOR DESCRIBE SU SALUD HOY
1- No estoy ansioso/a ni deprimido/a
2- Estoy levemente ansioso/a o deprimido/a
3- Estoy moderadamente ansioso/a o deprimido/a
4- Estoy muy ansioso/a o deprimido/a
5- Estoy extremadamente ansioso/a o deprimido/a
SU SALUD HOY ES
*
Nos gustaría saber lo buena o mala que es su salud HOY. La escala está numerada de 0 a 100. 100 representa la mejor salud que se pueda imaginar. 0 representa la peor salud que se pueda imaginar. Ahora, por favor escriba en la casilla que encontrará a continuación el número que marcaria en la escala.
Thank you!
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