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Inventario de Ansided de Beck

Fecha

YYYY

Centro

Perito Urology

CIPSSV

Urology Specialists

Lyx Miami

Lyx Spain

Lyx Mexico

Nombre

Nombre y Apellido

First Name

Last Name

DOB

Dia de Nacimiento (mm/dd/aa)

YYYY

1- Sensasión de hormigueo

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

2- Sensasión de Calor

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

3- Wobbliness(Debilidad) en las piernas

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

4- Incapaz de Relajarse

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

5- Miedo que lo peor pueda ocurrir

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

6- Sensasión de Mareado o mareado

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

7- Corazon acelerado, paipitaciones

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

8- Sensasión de Inestabilidad

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

9- Sensasión de Miedo o Terror

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

10- Nervioso(a)

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

11- Sensación de asfixia

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

12- Manos temblorosas

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

13- Tembloroso / inestable

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

14- Miedo a perder el control

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

15- Dificultad para respirar

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

16- Miedo a la Muerte

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

17- Asustado(a)

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

18- Indigestión

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

19- Débil / aturdido

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

20- Cara enrojecida

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

21- Sudores calientes / fríos

0- De ninguna manera 1- Ligeramente - no me molestó mucho 2- Moderadamente - no fue agradable a veces 3 - Severamente - me molestó mucho

Inventario de Ansided de Beck

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